西瓜影音播放器

      将椎弓根螺钉的导丝置入后，为了不影响下一步的操作西瓜影音播放器，需将导丝牢牢的贴附在皮肤及无菌单上（如图1）。下一步需要将减压口打算好。

减压切口的选定

1.1 减压切口位置的选定   皮肤切口的选定要幽闲以下要求：1.切口位于椎缝隙中线的后延伸线上，2.在置入交融器时交融器应位于椎缝隙冠状位的正中央。原因：1.减压切口较小，术中不可过度的出动套管及镜子，相当是向头尾端的出动，影响高下终板的科罚。 要是选定的切口不在椎缝隙的后延线上，而是与椎缝隙有一个夹角，那么在科罚椎缝隙终板时可能导使一侧终板过度科罚，致使毁伤终板下骨，而另一侧的终板科罚不到位。2.旁开棘突中线4-5cm切口，这个减压切口，不错单独切口，也不错和椎弓根螺钉使用消失个切口。旁开4-5cm切口这个角度在科罚椎缝隙时，基本上是在硬脊膜的正前线，即正位透视时位于椎缝隙的正中，不偏向一侧。

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图1 减压切口与经皮螺钉为共用一个切口

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图2 Endo-LIF多样切口情况，不错单独切口，也不错和经皮钉共用一个切口

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图3 椎间交融器置入后的情况

1.2 减压切口大小的选定  减压切口的大小，与一般的孔镜微创手术切口一样，约7-8mm。因在植骨及置入交融器时需要转换专用的大套管（直径12mm，15mm两种），是以在切减压口时也不错平直切口1.5cm，或先切小口，更换套管时再延伸切口至1.5cm。

哥要色2.手术入路的选定（Endo-T/PLIF .OR. Endo-P/TLIF）2.1 椎间孔入路（Endo-T/PLIF）  因为减压口旁开的距离较小（4-5cm），1级导杆基本上是垂直干与椎间孔外口的位置。凭据全可视期间的要求，惟一是导杆置入到椎间孔内即能完成下一步的操作，不需要精确置入。但在现实操作中一经残酷将导杆置入到上要害突的外侧，处于椎缝隙水平，包括外保护套管，上风就是概况快速的找到上要害突的骨质，然后找到熟习的剖解标志，变成我方的镜下西宾。      这个入路的上风是，1.频频作念椎间孔入路的术者相比熟习该入路的剖解，概况快速的上手。2.即即是上要害突增生，也能快速找到熟习的剖解结构，进行灵验的骨性减压。弱势是，1.频频作念开遏抑术的骨科、脊柱外科医师对该入路不熟习。2.上要害突周围出血、及毁伤出口神经根。2.2 经椎板入路（Endo-P/TLIF）1.该入路的切口不错和TLIF的切口一致，也不错稳当偏内，与椎弓根螺钉用一个切口。2.导杆的置入亦然在椎缝隙的后延伸线上，着陆点位于椎板背侧或下要害突的背侧。在置入外保护大套管后再次透视，可能与导杆的位置稍有偏差，不需要过于精确，因为在镜下操作时需要一个较大的空间漂移来完成骨质名义的剖解。

      这个入路的上风是，1.与脊柱开遏抑术的入路及剖解是一致的，容易被骨科、脊柱外科医师采纳。相同，要是完成较多的后路镜下单侧入路双侧减压手术（Endo-ULBD），亦然相比容易上手的。2.在进行骨性减压之前，椎管外莫得神经及大的血管，是以是相比安全的。弱势是，1.因要害突周围骨质增生的搅扰，致使镜下骨性剖解不可快速的辩别，引起镜下迷途。2.椎管减压完成，在置入大套管及置入交融器时对神经的挤压。

个东谈主合计，不管是T或是P入路，仅仅镜劣等一视线的不同，骨性减压的原则及规模一经一致的。是以说要凭据我方的器械、手术习气去选定入路。在咱们单元，一般是：腰5骶1节段选定P入路，而其他节段选定T入路。

3.术中内镜的选定作念腰椎镜下交融时选定内镜及器械时，需从以下方面推敲。㈠腰椎牵累节段椎缝隙的高度  在术前腰椎侧位片、MRI片及CT矢状位重建等片子上来不雅察牵累节段缝隙的高度情况。要是椎缝隙高度赫然丢失（如图4），一般选定旧例的内镜及器械，就是常用的T氏镜头，或Standard镜头，它的规格是职责通谈直径3.7mm，外径6.3mm，长度171mm。虽然，有的单元是Joimax公司提供的I See镜子，它的内径及外径与旧例T氏镜头一致，仅仅长度为208mm，也不错用于镜下交融手术，可是它的配套的可视环锯在科罚骨质时遵循太低，不错合营使用UninTech公司可视环锯4件套。在科罚椎间盘的器械是和Standard镜头通用的。

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图4 术前X线片及CT矢状位均自满L5-S1缝隙狭小，手术时应选定standard镜头

㈡要是椎缝隙高度丢失未几或高度无边，不错使用Standard镜头，也不错使用脊柱内镜PLUS镜头，PLUS镜头的尺寸内径4.7mm，外径7.3mm，包括可视环锯的尺寸也比Standard器械大1mm，在科罚骨质时相对高效。

㈢要是选定Endo-P/TLIF，除不错选定以上两种镜头外，还不错选定大通谈内镜的器械，它的镜头规格：内镜6mm，外径10mm，长度125mm，视角15°。这套器械的套管及镜头不可干与椎缝隙，它的椎间科罚器如椎间绞刀、刮匙等均是倒装的，即绞刀与连杆是一体的，从镜头端干与职责通谈，从镜尾出来后再贯串办柄。因为绞刀较大，是以在科罚椎缝隙是更为高效、快速。

4.镜下剖解4.24.1 经椎间孔入路（Endo-T/PLIF） 选定该术式时，镜下剖解相对于频频作念孔镜的术者来说较为熟习，仅仅在单摘时选定的旁开距离远一些，第一视线偏进取要害突的前外侧，而TLIF术中则偏向背外侧。相同能再镜下找到固定的剖解标志：1.上要害突粗隆部，2.上要害突光滑部，3.上要害突尖部（或椎间要害缝隙），4.椎间孔外口或极外侧椎间盘纤维环，5.椎弓根上缘。不残酷每一例手术齐去泄露极外侧椎间盘纤维环，因上要害突骨质可能出现增生的情况，致使镜下视线偏向外侧，在泄露极外侧椎间盘时易毁伤出口神经根。对于上要害突周围剖解，请参考公众号著述：脊柱内镜全可视期间-上要害突周围镜下剖解。

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图5 上要害突周围剖解暗意图

4.2 经椎板入路（Endo-P/TLIF）该术式相对于脊柱外科医师较为熟习，在骨质上的着陆点相对不固定，应参考正位透视。在镜下剖解时寻找剖解象征:1.下要害突背侧面，2.下要害突内侧缘，3.上位椎板下缘，4.椎板下缘与下要害突的拐角部位，5.下要害突远端安全窝，6.下位椎板上缘。对于后路的剖解，请参考公众号著述：脊柱内镜全可视期间-腰椎后路镜下骨质剖解。

      只怕因要害缝隙骨质增生的原因，镜下找不到熟习的剖解结构，这时就需要在大要的位置先行环一锯骨质，起到“投石问路”的后果。这一锯子可能出现的情况：1.锯子在环骨质时莫得进太深时就出现骨块动作，这是增生的骨质，底下消释的是椎间要害的背侧面或要害缝隙；2.锯子干与骨质较深，一般是凭据环锯内侧的刻度线把控深度，应时掰断骨质，再探查骨谈内的情况①内侧是否是有黄韧带，②深处是否是上要害突的要害面，③骨谈的四壁及深处均为骨质。非论是哪一种情况，术中均能判断出第一锯的位置，然后再进行迤逦。

       

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图6 腰椎模子暗意图，不错明确下要害突周围的剖解

      瞩方针镜下剖解，不错参考关联的公众号著述。在泄露骨质时相对于软组织的辩别也口角常伏击的，不管是哪一种入路，在骨面辩别软组织制造“职责空间”时未在椎管内，是以不错稳当地增大电极的功率，还有选定合适的电佳构牌，均能加快软组织的辩别及预止血。

      在早期咱们要求在辩别软组织时候离的规模尽可能的大，至少在骨性减压规模内软组织均要辩别干净，但平缓发现时剖解软组织历程中可能会出现不同进程的出血，使视线不清爽，在止血的历程中还花消不少的期间。现时咱们提倡边剖解辩别软组织边进行骨性减压，这么反而纯粹了手术期间，而况每次的出血均能很好的止血，视线也较昔日清爽。

通过以上的准备，下一步初始进行尺度的镜下骨性减压。

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